成人间活体肝移植

一、供体的选择和评估

    1.供体选择的伦理学问题:ＬＤＬＴ的首要原则是供体的安全性及无害性。Ｌ
ＤＬＴ的供者仍存在潜在的并发症甚至较严重,应在各移植中心建立ＬＤＬＴ供者
正式同意的方式并标准化[1]。第二个原则是供者本人自愿。供者应知晓ＬＤＬＴ
手术基本过程及可能的危险性,据报道ＬＤＬＴ供者潜在的死亡率约为0 01%～0 0
3%,美国统计为0 2%～0 4%[2]。因此许多移植中心把ＬＤＬＴ的重点放在亲属之间
,因为他们往往是自愿捐赠而不计报酬。第三个原则是供者术前需心理评估以确认
是否在完全没有压力的情况下主动签署同意书,并有随时撤回的权力,往往有供者在
遇到有创性检查时退缩而放弃作供体。ＬＤＬＴ手术成功可挽救患者的生命,而供
者得到的主要是心理上的自豪感和满足感。因此,应充分评估受者得益与供者损伤
。

    2.供体的健康评估:确认潜在的供者人选后,需进行全面细致的术前评估以确认
是否适合作ＬＤＬＴ的供体,除血型、病史、体检、病毒学检查外,ＣＴ扫描结合肝
血管造影可了解各肝叶的体积大小、比例及主要血管结构;磁共振可精确分析肝体
积、提供优秀的血管结构影像、更好地发现肝脂肪变(减少肝活检);胆道系统的磁
共振胰胆管造影(ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅｃｈｏｌａｎｇｉｏｐａ
ｎｃｒｅａｔｏｇｒａｐｈｙ,ＭＲＣＰ)能提供清晰的胆道影像而无创伤;肝活检
通常在最后进行,是否常规做现仍有争议,但有下列情况者宜作肝活检:(1)肝生化检
查异常;(2)ＣＴ或ＭＲＩ提示有肝脂肪变可能;(3)有酗酒史、肥胖或高脂血症;(4
)肝体积增大与身体不成比例[3]。约25%的潜在供者需作肝活检[4]。Ｒｉｎｅｌｌ
ａ等[5]认为体重指数(ＢＭＩ)=体重/身高(ｋｇ/ｍ)。正常(<25)而无其它危险因
素时可不行肝活检,而ＢＭＩ较高时(>28)应行活检。

二、供者切取供肝量的判断

    1.常用的术前判断方法:ＬＤＬＴ的首要原则是确保供者的安全,既要使供者残
肝能代偿,又要使受体得到足够量的移植肝来满足代谢需求,同时要考虑肝叶切取的
解剖因素。(1)最粗略的估计是根据供、受体的体重比来选择需切取的供肝量,当供
受体体重比为10∶1时,切取供体的左外侧叶;当供受体体重比为3∶1时,宜切取左半
肝作移植;而近于1∶1时,宜切取右半肝作移植。前2种情况一般用于小儿。(2)日本
京都大学采用供肝重和受体体重的比例(ｇｒａｆｔｒｅｃｉｐｉｅｎｔｂｏｄｙ
ｗｅｉｇｈｔ,ＧＲＢＷ)来判断,认为ＧＲＢＷ在0 6%～0 7%以上是成功的保证。
Ｋｉｕｃｈｉ等[6]发现ＧＲＢＷ≤0 8%时术后易出血和肠穿孔,术后胆红素和ＡＬ
Ｔ升高时间常延长,而ＧＲＢＷ为3%～5%者血管并发症和急性排斥更常见。ＧＲＢ
Ｗ<0 8%、0 8%～1%和1%～3%的患者生存率分别为58%、76%和93%,认为ＧＲＢＷ<1
%时易导致低存活率,可能与增加实质细胞损伤、减少代谢和合成的容量有关。而Ｇ
ＲＢＷ为3%～5%者虽然有解剖和免疫方面的不利因素,但它的负面影响是不明显的
。(3)日本信州大学采用移植肝体积(ｇｒａｆｔｖｏｌｕｍｅ,ＧＶ)和受体标准肝
体积(ｓｔａｎｄａｒｄｌｉｖｅｒｖｏｌｕｍｅ,ＳＬＶ)比(ＧＶ/ＳＬＶ)来判断
所需的供肝切取量[7]。ＳＬＶ(ｍｌ)=706 2×体表面积(ｍ2)+2 4,体表面积(ｍ2
)=体重(ｋｇ)0 425×身高(ｃｍ)0 725×0 007184(体重≥15ｋｇ)。认为ＧＶ/Ｓ
ＬＶ>35%是手术成功的保证(50%的ＳＬＶ约相当于1%的ＧＲＢＷ)。Ｎｉｓｈｉｚ
ａｋｉ等[8]采用供肝重(ｇｒａｆｔｗｅｉｇｈｔ,ＧＷ)和受体标准肝重比ＧＷ/
ＳＬＷ(肝重约等于肝体积,因肝脏的密度接近于水的密度)来衡量,认为ＬＤＬＴ若
ＧＷ/ＳＬＷ<30%时手术应慎重。而Ｌｏ等[9]报道的ＬＤＬＴ患者平均随访29个月
后发现ＧＷ/ＳＬＷ>40%者生存率为95%,而<40%者生存率只有40%,认为ＧＷ/ＳＬＷ
≤40%是低手术成功率的边缘值。

    2.供肝质量的影响:上述供肝切取量的判断是基于健康的供肝,在临床上由于受
各种条件的限制,所取的活体供肝并不总是健康的,或有轻微的病损,或取自于年龄
较大的供者。这些因素势必会对供、受体手术造成影响。对于健康的供者来说,切
取70%的肝脏可以耐受,而对于有肝脂肪变的肝脏,此值必需进行修正,因为脂肪变性
可能会影响残肝和移植肝的再生能力,增加供者的并发症,影响ＧＲＢＷ和ＧＶ/Ｓ
ＬＶ比值。有报道供体残肝量为34%伴有20%脂肪变者出现胆汁淤滞,残肝量为25%伴
有15%肝脂变者术后有胆汁淤滞时间延长,因此对于残肝量<40%的供者应作肝活检以
排除隐性的肝脂肪变[10]。Ｍａｒｃｏｓ等[11]通过ＭＲＩ评估ＬＤＬＴ供、受体
的情况,发现轻度脂肪变的肝脏(<30%)对肝再生和肝功能无明显影响,认为此种病变
不应被列为供体排除的绝对标准。因此,对不同供肝质量的ＧＲＢＷ或ＧＶ/ＳＬＶ
的修正,值得深入研究。

    3.受体原发病严重程度的影响:受体移植后的效果不仅受植肝大小的影响,而且
也和移植术前的疾病严重性和门静脉高压程度有关。受体ＣｈｉｌｄＡ肝硬化作移
植时ＧＲＢＷ仅为0 6%也安全,而处于ＣｈｉｌｄＢ或ＣｈｉｌｄＣ的受体,ＧＲＢ
Ｗ需>0 8%才行。因此,受体的原发病越严重,所需移植肝的实质量就越多[12]。香
港范上达等报道术前无肝硬化的急性肝衰患者行活体左半肝移植(ＧＶ/ＳＬＶ为2
5%)术后均存活;而术前有肝硬化的患者行活体左半肝移植时,虽然移植肝ＧＶ/ＳＬ
Ｖ超过25%,然而移植肝仍未能有足够的功能,术后患者均死亡,原因可能是移植肝相
对过小,伴有门静脉高压时不能回流足够的血流,从而引起窦状隙损伤,进一步导致
门静脉高压及肝功能衰竭。

    4.供者年龄的影响:供者年龄越小,肝再生的能力就越强,年龄越大,肝再生能力
越弱,而且伴随的隐性肝脏疾病也就越多。Ｉｋｅｇａｍｉ等[13]分析ＬＤＬＴ供
者,发现术后3ｄ的ＰＴ在老年组(>50岁)明显延长,术后1周年轻组(<30岁)的ＧＶ/
ＳＬＶ要比中年组(30～50岁)和老年组显著增大,植肝体积也比老年组增长快,说明
年龄无论对供者还是受体的肝功能均有较大的影响,在切取供肝时也应考虑到年龄
因素而对ＧＲＢＷ或ＧＶ/ＳＬＶ作适当的修正。

三、外科手术技巧及创新