35年狼疮性肾炎临床与基础研究

摘要　本研究在国内首次发现异常增高的循环白介素-6可导致狼疮性全身性病理损害；白介素-6异常增高在狼疮性小管间质损害过程中可能具有重要作用；白介素-6及其信息传递中的GP130,JunB基因异常表达参与了弥漫性增生性狼疮性肾炎(LN)分子发病过程，并率先发现丹参通过增强c-myc蛋白高水平表达而诱导细胞凋亡，从而对人肾成纤维细胞增殖产生抑制作用。在国内外首次证实巨噬细胞在LN的病人肾脏局部增殖，且和疾病严重程度呈正相关。首次发现白介素受体(sIL-2R)和FLCT增多是诊断早期活动LN的可靠指标。筛选并建立了一种本病活动性的计分方法；发现小管间质病变分级对LN肾小球病理、临床表现、治疗、疗效及复发的判断均有指导意义。在国内首先报道超大剂激素冲击疗法治疗严重的活动性LN，率先提出适合我国国情的改进CTX冲击疗法治疗LN。发现中药在促进骨髓造血，对抗CTX等致免疫功能过度抑制具有一定作用。首次在国内探讨了LN尿毒症的可逆性，并分析发现SLE死亡最主要原因并非尿毒症。

　　狼疮性肾炎(LN)是一种临床常见的自身免疫性疾病，严重影响着人民的健康。由于其诊断治疗较为棘手，发病机制仍不明确，因此LN的研究一直受到国内外学者的重视［1～9］，我们课题组对此病作了30多年的临床和实验研究，于1963年在国内最早分析了当时国内最大组别的系统性红斑狼疮(SLE)［10］，以后不断地进行临床观察和研究。近年来随着细胞分子生物学技术的发展，我们对其分子发病机理与临床进行了综合研究，现总结如下。

1　发病机理

1.1　白细胞介素-6
　　白细胞介素-6(白介素-6)与LN发病机理仍然尚不十分清楚，为了确定LN病人体内是否存在内源性白介素-6表达增高及其来源，我们应用ELISA法检测58例LN病人的血清及外周血单个核细胞(PBMC)内白介素-6蛋白的水平［11］，在国内首次采用原位杂交方法结合IBAS 2.0图像分析系统，检测其中20例LN病人PBMC在未受任何刺激时白介素-6 mRNA表达强度，并分析3者之间的关系。结果表明该3者水平在LN病人体内均异常增高，活动期尤其明显，3者之间互呈直线正相关。提示LN病人PBMC内源性过度表达和合成白介素-6是其外周白介素-6水平增高的原因之一，异常增高的循环白介素-6对狼疮性全身性病理损害，尤其对肾损害具有重要的作用，同时证明血清白介素-6增高可提示LN处于活动期，对临床指导治疗有一定意义。另外，我们探讨了白介素-6在狼疮性小管间质病变中的作用［12］，通过检测42例活动期LN患者尿白介素-6水平与其中的15例肾小管间质白介素-6 mRNA水平，发现42例活动期LN患者中有36例尿白介素-6肌酐比值＞5 ng/mg，其增高程度与尿微球蛋白(β2-MG)及NAG酶活性水平呈显著正相关；在15例肾组织切片中，肾小管间质均有白介素-6 mRNA表达，小管间质病变愈严重，其表达量愈高，而健康肾组织小管间质几乎无白介素-6 mRNA表达。提示LN患者活动期尿白介素-6水平异常增高与肾小管间质白介素-6 mRNA异常表达有关，白介素-6在狼疮性小管间质损害过程中可能具有重要作用。
　　 有关白介素-6信号传递系统中GP130和JunB是否参与了弥漫性增生性LN的分子病理过程目前国内外尚无报道。我们采用原位杂交技术观察了20例弥漫性增生性LN患者肾活检组织肾小球细胞中白介素-6、GP130和JunB mRNA表达，并分析其与患者肾小球系膜区增宽和尿蛋白之间的关系［13］，结果在国内外首次发现弥漫性增生性LN患者白介素-6、GP130 JunB基因mRNA表达分别是6.6±0.9，8.6±0.9和6.7±0.8，较对照组明显增加(P＜0.01)；白介素-6、GP130 mRNA表达与系膜区增宽和尿蛋白排泄量呈正相关。提示白介素-6及其信息传递中的GP130和JunB基因异常表达在弥漫性增生性分子发病机理中起一定作用，为LN的分子病理机制提供了新的实验依据。

1.2　细胞凋亡
　　近年来，细胞凋亡理论的引入为LN发病机制的研究开拓了一个新的领域。LN与细胞凋亡之间具有密切的相关性［14］。我们率先在国内成功分离培养LN患者肾活检组织的成纤维细胞，探索环磷酰胺能否通过诱导细胞凋亡来减轻纤维化病变，观察环磷酰胺衍生物4-氢过氧环磷酰胺(4-hydroperoxycyclophosphamide,4-HC)对LN患者肾间质成纤维细胞凋亡的影响［15］，结果发现4-HC可明显促进其凋亡，这为临床应用环磷酰胺治疗LN、减轻肾间质纤维化和延缓肾功能恶化，提供新的实验证据。另外检测了丹参(ρ=10 g/L或20 g/L)对人肾成纤维细胞氚标记胸苷(3H-TdR)掺入率的影响，并用流式细胞仪检测细胞的程序性死亡(programmed cell death)即凋亡(apoptosis)［16］，结果显示：丹参对人肾成纤维细胞增殖有抑制作用，且呈剂量依赖性。流式细胞仪检测程序性细胞死亡结果表明，丹参可促使人肾成纤维细胞发生程序性死亡，呈剂量依赖性。丹参通过使c-myc蛋白高水平表达而诱导细胞凋亡，从而对人肾成纤维细胞增殖有抑制作用。

1.3　巨噬细胞
　巨噬细胞的局部增殖在LN发病机制中的作用尚无人报道［17］。在LN性肾炎的肾病理组织切片中发现许多巨噬细胞，传统观点认为肾脏中的巨噬细胞来源于血液的单核细胞，这些巨噬细胞在肾组织中不再增殖。我们的研究在世界上首先发现巨噬细胞在LN病人肾脏局部增殖，其增殖程度和疾病严重程度呈正相关，例如在Ⅳ型LN，增殖的巨噬细胞明显多于Ⅱ型LN［18，19］。提示巨噬细胞局部增殖在LN的致病中起重要的作用，同时也为寻找新的治疗手段提供了新线索。由于巨噬细胞局部增殖使炎症反应放大，如能抑制巨噬细胞的局部增殖，使能有效地抑制疾病的进展［20］。

2　临床研究

2.1　临床表现与病理
　　临床上我们对LN特点进行了全面和系统的临床观察，包括对老年LN［21］、儿童LN［22］和SLE临床免疫学特征［23］进行了研究。发现LN仍以女性为主，但临床免疫学特征也有差异。通过对66例男性和463例女性患者临床特点的比较，发现男女之比为1∶7，男性出现肾损害的间隔时间短于女性(P＜0.05)，以肾损害为首发症状者较女性多见(P＜0.05)；男性脾肿大、盘状红斑等症状高于女性(P＜0.05)，但关节痛、蝶形红斑等低于女性(P＜0.05)；男性死亡率Ⅴ型LN发病率高于女性［24］。另外对152例LN的呼吸系统临床表现［25］、系统性红斑狼疮(SLE)肺胸膜病变［26］和LN并肾性尿崩症［27］也进行了观察研究。对SLE患者心脏病变也进行了研究［28］，结果发现有超声心动图异常的79例(61.24%)，其中瓣膜异常52例，心包积液36例，心肌异常24例，兼有不同程度的瓣膜、心肌或心包病变者34例，有抗磷脂抗体的患者心瓣膜损害的发病率较高(67.3%)，提示这种抗体在SLE患者心瓣膜病变的发病机制

中可能有促进作用。我们曾报道了SLE的临床免疫学特征，例如抗Rib-P是诊断SLE的重要指标，但我们首次发现抗Rib-P阳性和阴性组肾损害无明显的差别，它与SLE神经系统损害和关节炎等关系密切［29］，通过对130例与160例LN免疫血清指标进行观察［30］，结果进一步证实：①抗Sm抗体与疾病活跃程度相关，可作为判断病情、监测疗效的血清学指标；②抗Sm抗体阳性常伴内脏病变、皮肤损害严重，易脱发；③抗Sm抗体为标记性抗体，对SLE诊断特异性很高，此与国内外报道相似。我们也报告了经肾活检诊断的75例LN，分析了其临床、实验室和病理检查资料［31］，结果病理类型以弥漫增生型最多，活动性指数的病理积分也以该型最高，此与国内外的认识一致。另外对系统性红斑狼疮的误诊进行了分析［32］，这些观察极大地丰富了LN肾外临床表现的研究内容，补充了SLE的临床研究的某些空白点。

2.2　活动指标
　　LN活动指征的判定对诊治本病具有非常重

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